Профилактика деменции

В мае 2019 года Всемирная организация здравоохранения опубликовала рекомендации по профилактике деменции. Сегодня это не единственный такой документ, но, определенно, один из самых авторитетных. В этой статье мы самым подробным образом пересказываем содержание этих рекомендаций.

 1. ФИЗИЧЕСКИЕ НАГРУЗКИ

Образ жизни, включающий регулярную физическую активность, способствует нормальной работе мозга. В крупных исследованиях, в ходе которых наблюдение за пациентами проводилось в течение нескольких десятилетий, было обнаружено, что у физически активных людей реже развиваются когнитивная дисфункция и все виды деменции, включая сосудистую деменцию и деменцию альцгеймеровского типа. Положительное воздействие физических нагрузок связано с уменьшением выраженности модифицируемых факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний (в частности, артериальной гипертензии, инсулинорезистентности и гиперхолестеринемии), а также со стимуляцией различных биологических процессов (включая иммунный ответ, противовоспалительную активность и активацию нейротрофических факторов). Использование физических нагрузок в терапевтических целях описано в Глобальных рекомендациях ВОЗ по физической активности для здоровья (2010 г.).

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Следует рекомендовать регулярные физические нагрузки взрослым без нарушений в когнитивной сфере с целью снижения риска развития когнитивных нарушений.

Уровень доказательности: средний

Уровень рекомендации: настоятельная

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

Регулярные физические нагрузки также могут быть рекомендованы пациентам с УКР с целью снижения риска дальнейшего ухудшения когнитивных способностей.

Уровень доказательности: низкий

Уровень рекомендации: условная

Выдержка из Глобальных рекомендаций ВОЗ по физической активности для здоровья (2010 г.)

1. Пожилые люди в возрасте 65 лет и старше должны уделять аэробной физической активности средней интенсивности не менее 150 минут в неделю, или выполнять аэробные упражнения высокой интенсивности как минимум в течение 75 минут в неделю, или использовать эквивалентную комбинацию физических нагрузок средней и высокой интенсивности.
2. Аэробные упражнения необходимо выполнять подходами продолжительностью не менее 10 минут.
3. Для получения дополнительных преимуществ для здоровья пожилые люди должны увеличивать продолжительность аэробных нагрузок средней интенсивности до 300 минут в неделю, или аэробных нагрузок высокой интенсивности до 150 минут в неделю, или использовать эквивалентную комбинацию физических нагрузок средней и высокой интенсивности.
4. Пожилые люди с нарушениями двигательных функций должны выполнять упражнения, направленные на тренировку равновесия и предотвращение падений, три и более раз в неделю.
5. Силовым упражнениям, задействующим основные группы мышц, следует посвящать два и более дня в неделю.
6. Если пожилые люди не могут выполнять рекомендуемый объем физической активности по причине сопутствующих заболеваний, им следует выполнять упражнения, соответствующие их возможностям и состоянию здоровья.

2. ОТКАЗ ОТ КУРЕНИЯ

Табакозависимость является наиболее частой причиной предупреждаемой (поддающейся предотвращению) смертности во всем мире. С курением ежегодно связано около 5 млн смертей (ВОЗ, 2011) и миллиарды долларов медицинских расходов. Курение является основным фактором риска многочисленных заболеваний, в том числе различных видов рака, сердечно-сосудистых и респираторных заболеваний. Было показано, что отказ от курения значительно снижает эти риски. Также было обнаружено, что отказ от курения снижает тяжесть депрессии, тревожности и стрессовых реакций и повышает настроение и качество жизни. Табакозависимость также связана с другими заболеваниями и возрастными нарушениями, такими как хрупкость и снижение трудоспособности у пожилых людей, а также с деменцией и снижением когнитивных способностей.

Вмешательства, направленные на прекращение курения, могут быть различными и базироваться на изолированном или комплексном применении поведенческих, психологических и медикаментозных методов. Среди лекарственных средств для прекращения курения наиболее часто используются никотинзаместительная терапия, бупропион и варениклин, однако применение этих средств ограничено их в целом низкой эффективностью и побочными эффектами . Наиболее эффективным является сочетание немедикаментозных и медикаментозных методов прекращения курения.

РЕКОМЕНДАЦИЯ:

Следует рекомендовать прекращение курения курящим взрослым с целью снижения риска нарушения когнитивных способностей и развития деменции, а также ввиду дополнительного положительного влияния на здоровье.

Уровень доказательности: низкий

Уровень рекомендации: настоятельная

3. ИЗМЕНЕНИЯ ПИЩЕВЫХ ПРИВЫЧЕК

Привычка к здоровому питанию на протяжении всей жизни играет важнейшую роль в развитии организма, поддержании здоровья и профилактике неинфекционных заболеваний.

Наиболее изученным вмешательством в сфере оздоровления питания, и в том числе в сфере профилактики нарушений когнитивной функции, является средиземноморская диета. Согласно результатам нескольких систематических обзоров обсервационных исследований, достаточно строгое соблюдение средиземноморской диеты ассоциировано со снижением риска УКР и болезни Альцгеймера, однако нестрогое ее соблюдение не оказывает такого эффекта. Кроме того, строгое соблюдение средиземноморской диеты среди лиц без когнитивной симптоматики связано с более высоким уровнем развития эпизодической памяти и общей когнитивной деятельности. Другие подходы, эффективно улучшающие состояние когнитивной функции, включают лечебное питание (DASH-диету) для коррекции артериальной гипертензии и применение средиземноморской DASH- диеты, адаптированной с целью улучшения работы мозга при нейродегенеративных процессах (MIND-диета).

Среди отдельных видов продуктов и питательных веществ со снижением риска деменции связано употребление овощей, фруктов. Во многих исследованиях более высокая частота употребления рыбы и полиненасыщенных жирных кислот (источник ПНЖК – рыба) была связана со снижением риска ухудшения памяти у здоровых людей. К другим продуктам, употребление которых может снижать риск деменции или нарушения когнитивных функций, относятся орехи, оливковое масло и кофе. Также есть данные, указывающие на то, что этот риск могут снижать фолиевая кислота, витамин E, каротины, витамины C и D , однако четкого подтверждения этих результатов пока еще не получено.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Средиземноморская диета может быть рекомендована взрослым без нарушений в когнитивной сфере или пациентам с УКР для уменьшения риска снижения когнитивных способностей и/или деменции.

Уровень доказательности: средний

Уровень рекомендации: условная

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

Всем взрослым следует рекомендовать соблюдение здоровой сбалансированной диеты на основании рекомендаций ВОЗ по питанию.

Уровень доказательности: низкий/средний/высокий (для различных компонентов диеты)

Уровень рекомендации: настоятельная

РЕКОМЕНДАЦИЯ 3

Витамины B и E, полиненасыщенные жирные кислоты и многокомпонентные пищевые добавки не следует рекомендовать для снижения риска когнитивных нарушений и/или деменции.

Уровень доказательности: средний

Уровень рекомендации: настоятельная

Рекомендации ВОЗ по здоровому питанию

Руководства ВОЗ содержат следующие рекомендации для взрослых.

Здоровая диета состоит из следующих компонентов:

• Фрукты, овощи, бобовые (чечевица, фасоль и др.), орехи и цельные зерна (необработанная кукуруза, пшено, овес, пшеница, бурый рис).
• Не менее 400 г (5 порций) фруктов и овощей в день. Картофель, батат, маниок и другие корнеплоды с высоким содержанием крахмала не относятся к овощам и фруктам.
• Не более 10% калорий в виде свободных сахаров; эквивалентно 50 г (или примерно 12 чайным ложкам без горки) для человека с нормальной массой тела, потребляющего около 2000 калорий в день; оптимально - менее 5% калорий - для получения дополнительной пользы для здоровья. Большая часть свободных сахаров добавляется в еду и напитки при производстве или приготовлении или самим потребителем; также свободные сахара являются природными компонентами меда, сиропов, фруктовых соков и концентратов.
• Не более 30% калорий в виде жиров. Ненасыщенные жиры (содержащиеся в рыбе, авокадо, орехах, подсолнечном, рапсовом и оливковом масле) предпочтительнее насыщенных жиров (содержащихся в жирном мясе, сливочном масле, пальмовом и кокосовом масле, сливках, сыре, топленом масле и сале), трансжиров промышленного производства (содержащихся в переработанных продуктах, фастфуде, замороженных пиццах, пирогах, печеньях, пирожных, маргарине и спредах) и трансжиров из мяса и молока жвачных животных (коров, овец, коз, верблюдов и др.). Рекомендуется сократить потребление насыщенных жиров до уровня менее 10% от общей калорийности питания и потребление трансжиров до уровня менее 1%. Кроме того, следует избегать употребления трансжиров промышленного производства.
• Не более 5 г соли (примерно 1 чайная ложка) в день, употребление йодированной соли.

4. ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАПРАВЛЕННЫЕ НА УМЕНЬШЕНИЕ ПОТРЕБЛЕНИЯ АЛКОГОЛЯ

Чрезмерное употребление алкоголя является распространенной проблемой во многих странах. В 2012 г. 5,9% всех случаев смерти во всем мире (около 3,3 млн) были непосредственно связаны со злоупотреблением алкоголем (ВОЗ, 2014). Кроме того, чрезмерное употребление алкоголя является одной из наиболее частых причин общей нетрудоспособности в мире (ВОЗ, 2014) и может вызывать более 200 заболеваний и состояний, в том числе являющихся факторами риска развития деменции и травмоопасных ситуаций (ВОЗ, 1992; ВОЗ, 2019a). Большое количество данных подтверждает, что злоупотребление алкоголем является фактором риска деменции и снижения когнитивных способностей.

Вмешательства, направленные на уменьшение вредного или опасного употребления алкоголя, основаны на нескольких подходах. Медикаментозная терапия с применением различных типов препаратов (например, антагонистов опиоидных рецепторов или ингибиторов альдегиддегидрогеназы 2) может быть в разной степени эффективной у взрослых пациентов, злоупотребляющих алкоголем, однако сравнительные клинические исследования не выявили более высокую эффективность какого-либо из этих препаратов по сравнению с другими. Вмешательства поведенческого и психологического типа обладают доказанной эффективностью, в особенности при вредном или опасном употреблении алкоголя. Скрининг и краткосрочные вмешательства в рамках оказания первичной помощи являются наиболее экономически эффективными способами снижения заболеваемости и смертности, связанных с злоупотреблением алкоголем. Вмешательства, направленные на уменьшение употребления алкоголя, были описаны в руководстве Глобальной программы действий по психическому здоровью ВОЗ, версии 2.0 (лечение психических и неврологических расстройств и употребления психоактивных веществ в условиях неспециализированной клинической практики)

РЕКОМЕНДАЦИЯ

Взрослым без нарушений в когнитивной сфере и пациентам с УКР следует рекомендовать вмешательства, направленные на уменьшение или прекращение вредного или опасного употребления алкоголя, с целью уменьшения риска снижения когнитивных способностей и/или развития деменции, а также ввиду дополнительного положительного влияния на здоровье.

Уровень доказательности: средний (для данных обсервационных исследований)

Уровень рекомендации: условная

Руководство Глобальной программы действий по психическому здоровью ВОЗ, версия 2.0 (лечение психических и неврологических расстройств и употребления психоактивных веществ в условиях неспециализированной клинической практики)

Пагубное употребление алкоголя

• Провести психологическую консультацию, сделать акцент на том, что уровень / манера употребления алкоголя пациентом отрицательно влияет на здоровье.
• Выявить мотивации к употреблению алкоголя. Провести мотивационное консультирование.
• Посоветовать полностью прекратить употребление алкоголя или сократить употребление до безопасного уровня (если безопасный уровень существует для данного пациента), сообщить о своем намерении помочь пациенту в этом. Спросить пациента, готов ли он к таким изменениям.
• Рассмотреть стратегии прекращения или сокращения употребления алкоголя и стратегии снижения вредного воздействия алкоголя.
• Принять во внимание пищевые, жилищные и профессиональные потребности пациента.
• Предложить регулярные визиты/консультации.

Алкогольная зависимость

• Прием тиамина во время употребления алкоголя.
• Прием диазепама в период детоксикации для облегчения симптомов синдрома отмены.
• Прием налтрексона, акампросата или дисульфирама для предотвращения рецидивов употребления алкоголя после детоксикации.
• Психологическая помощь, например когнитивная поведенческая терапия, мотивационно-стимулирующая терапия, ситуационное воздействие (при срывах), семейное консультирование, семейная терапия, консультирование или терапия, направленные на снижение стресса в проблемных ситуациях, групповые занятия.

Дополнительная информация:

• Вмешательства могут быть основаны на изменении образа жизни или поведения или на применении препаратов; все виды методов описаны в Руководстве Глобальной программы действий по психическому здоровью ВОЗ. Изменения образа жизни или поведения являются оптимальными подходами и связаны с низким риском нежелательных эффектов.
• Было установлено, что зависимость между употреблением алкоголя и уровнем когнитивной функции носит нелинейный (U-образный) характер. Однако ввиду методологических недостатков большинства исследований, в ходе которых изучалась такая зависимость, нет веских оснований полагать, что низкое или умеренное употребления алкоголя действительно может быть связано со снижением риска развития деменции и/или когнитивных нарушений. Поэтому эти данные не могут служить основанием для рекомендации употреблять алкоголь, в особенности с учетом дополнительных рисков и социальных и экономических факторов, связанных с употреблением алкоголя.
• В рамках глобальной стратегии ВОЗ по сокращению злоупотребления алкоголем (ВОЗ, 2010) предусмотрены как индивидуальные, так и популяционные вмешательства, в частности ограничения доступности алкоголя, ужесточение мер наказания за вождение автомобиля в нетрезвом виде, распространение мер доступного скрининга, краткосрочных вмешательств и лечения, ограничения или запрет рекламы, спонсорства и пропаганды алкоголя, повышение цен на алкоголь путем повышения акцизных налогов и изменения ценовой политики.

5. ВМЕШАТЕЛЬСТВА, НАПРАВЛЕННЫЕ НА ВОССТАНОВЛЕНИЕ КОГНИТИВНЫХ ФУНКЦИЙ

Развитию деменции предшествует снижение когнитивных способностей. Однако не у всех людей, имеющих факторы риска развития деменции происходит снижение когнитивной функции. В качестве защитного фактора, который может уменьшать риск развития деменции и снижения когнитивных способностей, была предложена концепция когнитивного резерва. Когнитивный резерв является мерой способности мозга адаптироваться к неврологической патологии или повреждению и компенсировать данные процессы. Исследования показали, что повышенная когнитивная активность может стимулировать (или увеличивать) когнитивный резерв и препятствовать быстрому снижению когнитивных способностей. Также было отмечено значимое снижение риска развития УКР или болезни Альцгеймера при высоком уровне когнитивной активности по сравнению с ее низким уровнем.

Повышение когнитивной активности может быть достигнуто путем когнитивной стимуляции и/или когнитивного тренинга. Метод когнитивной стимуляции включает «участие в видах деятельности, направленных на улучшение когнитивных и социальных функций», в то время как метод когнитивного тренинга включает «направленное выполнение специальных стандартных задач, разработанных для улучшения отдельных когнитивных функций». Согласно определению Национального института по проблемам старения США, когнитивный тренинг – вид вмешательства, направленный на предотвращение или замедление связанного с возрастом снижения когнитивных способностей, развития УКР или болезни Альцгеймера. Кроме того, руководством ВОЗ рекомендовано применение когнитивной стимуляции у пожилых пациентов с нарушениями когнитивной функции.

РЕКОМЕНДАЦИЯ:

Когнитивный тренинг может быть рекомендован пожилым людям без нарушений в когнитивной сфере или пациентам с УКР для уменьшения риска снижения когнитивных способностей и/или развития деменции.

Уровень доказательности: очень низкий или низкий

Уровень рекомендации: условная

6. СОЦИАЛЬНАЯ АКТИВНОСТЬ

Активная социальная жизнь является важным прогностическим фактором благополучия в течение всей жизни. Социальная изоляция, напротив, повышает риск когнитивных нарушений и развития деменции у пожилых людей. Согласно результатам систематического обзора и мета-анализа долгосрочных когортных исследований, низкий уровень социальной активности, низкая частота социальных контактов и одиночество связаны с более высокой частотой развития деменции.

Комиссия научного журнала Lancet по профилактике и лечению деменции установила, что социальная активность может быть использована в качестве метода профилактики развития деменции.

РЕКОМЕНДАЦИИ

На данный момент нет достаточного количества данных об эффективности социальной активности для предотвращения риска снижения когнитивных способностей или развития деменции.

Социальная активность и социальная поддержка оказывают большое влияние на здоровье и благополучие, поэтому социальной активности следует уделять внимание в течение всей жизни.

7. СНИЖЕНИЕ ВЕСА

Избыточный вес и ожирение - одни из наиболее хорошо изученных факторов риска многих неинфекционных заболеваний, на долю которых приходится не менее 2,8 млн смертей каждый год во всем мире и 35,8 млн (2,3%) лет жизни, потерянных вследствие нетрудоспособности (ВОЗ, 2019b). В 2008 г. 35% взрослого населения планеты старше 20 лет имели избыточную массу тела (ИМТ ≥25 кг/м2) (34% мужчин и 35% женщин); при этом распределение лиц с избыточным весом / ожирением в мире существенно варьирует с максимальной плотностью в США, Европе и Восточном Средиземноморье (ВОЗ, 2019b). Избыточный вес и ожирение связны с риском ряда заболеваний, таких как сахарный диабет 2 типа, рак, сердечно-сосудистые заболевания и преждевременная смерть,, и представляют собой самостоятельный фактор риска, а также являются состояниями, связанными с другими факторами риска, в частности с повышенным уровнем холестерина и артериальной гипертензией.

Заболеваемость ожирением постоянно растет, в особенности у пожилых лиц, в последние несколько десятилетий. И хотя появляются данные, указывающие, что избыточный вес (25 < ИМТ < 30) у пожилых людей может снижать риск общей смертности, однако было также установлено, что избыточный вес повышает риск когнитивных нарушений. Согласно результатам недавнего систематического обзора и мета-анализа обсервационных исследований с общим размером выборки около 600 тысяч пациентов, ожирение (но не избыточный вес) в среднем возрасте повышает риск развития деменции в более позднем возрасте на 33%.

Было высказано предположение, что снижение веса может опосредованно вести к снижению риска деменции за счет улучшения различных метаболических показателей, связанных с патогенезом когнитивных нарушений и деменции (среди них толерантность к глюкозе, чувствительность к инсулину, артериальное давление, оксидативный стресса и воспаления).

РЕКОМЕНДАЦИЯ:

Взрослым среднего возраста с избыточным весом и/или ожирением можно рекомендовать снижение массы тела с целью уменьшения риска снижения когнитивных способностей и/или развития деменции.

Уровень доказательности: низкий или средний

Уровень рекомендации: условная

Рекомендации ВОЗ по снижению избыточного веса и ожирения в рамках стратегии профилактики и контроля неинфекционных заболеваний: руководство по оказанию первичной медицинской помощи в условиях ограниченных ресурсов (2012)

Необходимо следовать рекомендациям ВОЗ по снижению избыточного веса и ожирения.

• Взрослым с избыточной массой тела следует рекомендовать снизить вес, соблюдая сбалансированную диету.
• Следует советовать пациентам отдавать предпочтение продуктам с низким гликемическим индексом (чечевица, фасоль, овес, несладкие фрукты) в качестве источника углеводов.
• Следует советовать пациентам сократить продолжительность малоподвижных видов деятельности и регулярно уделять время физической активности, соответствующей их физическим возможностям (например, ходьбе).

Дополнительная информация:

• Наиболее эффективными, по-видимому, являются комплексные изменения образа жизни, включающие как коррекцию диеты, так и повышение уровня физической активности.
• Помимо индивидуальных вмешательств, следует учитывать необходимость изменений на популяционном уровне, таких как обустройство парков для подвижного отдыха, зеленых зон и инфраструктуры, удобной для активных видов передвижения.
• Недостаточный вес как в среднем, так и в пожилом возрасте возможно связан с повышенным риском развития деменции. Однако вполне вероятно, что в данном случае наблюдается как минимум частичная обратная причинно-следственная связь, т.е. патология мозга может приводить к потере веса до начала клинических проявлений деменции.
• Непреднамеренная потеря веса и расстройства питания неблагоприятно влияют на состояние здоровья и требуют диагностики и лечения в любом возрасте. Тем не менее, маловероятно, что вмешательства, направленные на повышение массы тела у людей с недостаточным весом в среднем или пожилом возрасте, могут снижать риск когнитивных нарушений или деменции.

8. ЛЕЧЕНИЕ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗИИ

Артериальная гипертензия в среднем возрасте связана с повышенным риском развития деменции в пожилом возрасте. При этом при развитии деменции была выявлена общая тенденция к быстрому снижению артериального давления, изначально высокого в среднем возрасте.

Данные по влиянию снижения артериального давления в раннем пожилом или более позднем возрасте на риск развития когнитивной дисфункции или деменции неоднозначны. Однако было показано, что лечение артериальной гипертензии уменьшает уровень заболеваемости и смертности от сердечно-сосудистых заболеваний, улучшая общее состояние здоровья пожилых пациентов.

Для профилактики артериальной гипертензии могут применяться различные изменения образа жизни, в частности соблюдение здоровой диеты, поддержание нормального веса и обеспечение достаточного уровня физической активности. Для поддержания нормального уровня артериального давления также применяются антигипертензивные препараты.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

В соответствии с действующими руководствами ВОЗ следует рекомендовать взрослым пациентам лечение артериальной гипертензии.

Уровень доказательности: от низкого до высокого (для различных вмешательств)

Уровень рекомендации: настоятельная

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

Лечение артериальной гипертензии можно рекомендовать взрослым пациентами для снижения риска развития деменции и/или когнитивных нарушений.

Уровень доказательности: очень низкий (относительно исходов, связанных с деменцией)

Уровень рекомендации: условная

Алгоритмы лечения сердечно-сосудистых заболеваний в условиях первичного звена: клинические протоколы терапии, основанные на данных доказательных исследований

Препараты, применяемые для лечения артериальной гипертензии

Существует четыре основных класса антигипертензивных препаратов: ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (АПФ), блокаторы рецепторов ангиотензина (БРА), блокаторы кальциевых каналов (БКК), а также тиазиды и тиазидоподобные диуретики. При отсутствии индивидуальных противопоказаний может использоваться любой из четырех классов антигипертензивных препаратов. Для эффективного лечения артериальной гипертензии обычно требуется применение комбинации препаратов из различных классов.

Примечания по отдельным антигипертензивным препаратам

• Беременным женщинам и женщинам детородного возраста, не применяющим эффективные средства контрацепции, не следует назначать ингибиторы АПФ, БРА или тиазидные / тиазидоподобные диуретики; вместо этого следует рекомендовать БКК. При невозможности контроля артериальной гипертензии с помощью увеличения дозы препарата, необходимо направление для получения консультации специалиста.
• Бета-блокаторы не рекомендуются в качестве терапии первой линии. Если в предыдущие три года у пациента была диагностирована фибрилляция предсердий, сердечная недостаточность или инфаркт, то к начальной дозе антигипертензивного препарата необходимо добавить бета-блокатор. Пациентам со стенокардией также может быть показано назначение бета-блокаторов.

Дополнительные рекомендации по лечению

• При наличии в анамнезе инфаркта миокарда или инсульта, или если пациент входит в группу высокого риска по развитию сердечно-сосудистых заболеваний по иным причинам, одновременно с началом антигипертензивной терапии необходимо назначить статины. (Статины не должны применяться у женщин, которые беременны или могут забеременеть.)
• При наличии инфаркта миокарда или ишемического инсульта в анамнезе необходимо начать прием низкой дозы аспирина.
• Если пациент чувствует слабость при переходе в вертикальное положение, необходимо измерить артериальное давление в положении стоя. Если систолическое артериальное давление пациента стойко ниже 110 мм рт.ст. на фоне лечения, необходимо рассмотреть вопрос уменьшения дозы или числа принимаемых им лекарственных препаратов.

9. ЛЕЧЕНИЕ САХАРНОГО ДИАБЕТА

Наличие сахарного диабета в пожилом возрасте связано с повышенным риском развития деменции. Недостаточный гликемический контроль связан со снижением когнитивной функции и более выраженным снижением когнитивных способностей. Кроме того, осложнения диабета, такие как нефропатия (поражение почек), ретинопатия (поражение сетчатки), снижение слуха и сердечно-сосудистые заболевания, также повышают риск развития деменции.

В исследованиях по изучению эффектов вмешательств, направленных на улучшение гликемического контроля, были получены противоречивые результаты в отношении их влияния на когнитивные функции. Кроме того, имеющиеся данные по влиянию медикаментозного лечения сахарного диабета на риск развития деменции также неоднозначны. Были получены данные, указывающие, что лечение сердечно-сосудистых заболеваний, часто сопутствующих сахарному диабету (повышенный уровень холестерина, артериальная гипертензия), может влиять на риск развития деменции.

РЕКОМЕНДАЦИЯ 1

Взрослым пациентам с сахарным диабетом следует рекомендовать лечение этого заболевания с помощью медикаментозной терапии и изменений образа жизни.

Уровень доказательности: очень низкий - средний (для различных вмешательств)

Уровень рекомендации: настоятельная

РЕКОМЕНДАЦИЯ 2

Лечение сахарного диабета можно рекомендовать взрослым пациентам с этим заболеванием для снижения риска когнитивных нарушений и/или развития деменции.

Уровень доказательности: очень низкий

Уровень рекомендации: условная

Для пациентов с сахарным диабетом руководством ВОЗ рекомендованы следующие методы терапии:

Сахарный диабет 1 типа

• Ежедневные инъекции инсулина (уровень 1).

Сахарный диабет 2 типа

• Если изменение диеты, поддержание нормального веса и регулярная физическая активность не обеспечивают необходимый уровень гликемического контроля, следует назначить пероральные сахароснижающие препараты.
• В качестве первой линии терапии - метформин - у пациентов с избыточным весом (Уровень 1) и с нормальным весом.
• При недостаточной эффективности метформина следует дополнительно назначить сахароснижающие препараты из других классов.
• Следует принять меры для снижения риска сердечно-сосудистых заболеваний у пациентов с сахарным диабетом и 10-летним риском развития ССЗ > 20% (аспирин, ингибиторы АПФ, статины).

10. ЛЕЧЕНИЕ ДИСЛИПИДЕМИИ

Повышенный уровень холестерина - один их основных факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний. Примерно треть случаев ишемической болезни сердца во всем мире связана с дислипидемией; кроме того, дислипидемия является причиной 2,4 млн (4,5%) смертей в год и также значительной доли случаев потери трудоспособности (ВОЗ, 2019b). Частота повышения общего уровня холестерина в различных странах, по-видимому, коррелирует с уровнем благосостояния; в странах с высоким и средним уровнем дохода уровень холестерина повышен более чем у 50% взрослых, в то время как в странах с низким уровнем дохода этот показатель более чем в 2 раза ниже (ВОЗ, 2019c).

Предположение о том, что повышенный уровень холестерина может быть связан с повышенным риском развития деменции, было впервые высказано в середине 1970-х годов. С тех пор в ходе множества эпидемиологических исследований было показано, что существует тесная взаимосвязь между повышенным уровнем холестерина и развитием болезни Альцгеймера/деменции, однако в других исследованиях не было выявлено такой взаимосвязи, и даже была обнаружена отрицательная корреляция.

С учетом тяжести дислипидемии и значимости общего риска сердечно-сосудистых заболеваний для снижения уровня холестерина может быть выбрана медикаментозная терапия или изменение образа жизни. Наиболее частые и эффективные меры изменения образа жизни – снижение веса и уменьшение содержания насыщенных жиров в рационе (сокращение употребления пищи животного происхождения). Также для коррекции дислипидемии часто применяется медикаментозная терапия; препаратами выбора являются статины. Был проведен ряд обсервационных исследований для оценки возможного влияния приема статинов на снижение риска развития деменции, однако наличие систематической ошибки и гетерогенность данных обусловило низкий уровень доказательности. Недавно был проведен повторный анализ влияния статинов у пациентов с болезнью Альцгеймера, включенных в клинические исследования. Его результаты указывают, что симвастатин может уменьшать темпы снижения когнитивной функции у некоторых пациентов.

РЕКОМЕНДАЦИЯ:

Лечение дислипидемии в среднем возрасте можно рекомендовать взрослым пациентам с дислипидемией для снижения риска развития деменции и/или когнитивных нарушений.

Уровень доказательности: низкий

Уровень рекомендации: условная

11. ЛЕЧЕНИЕ ДЕПРЕССИИ

Влияние депрессии на снижение когнитивных способностей и развитие деменции подтверждается большим количеством данных. Обзор, являющийся частью Всемирного отчета по болезни Альцгеймера в 2014 г., включал мета-анализ данных 32 исследований по оценке влияния депрессии на риск развития деменции. Всего в исследованиях участвовали 62 568 пациентов; медиана продолжительности периода наблюдения составляла 5 лет (диапазон: 2-17 лет).

Было обнаружено, что депрессия увеличивает риск деменции практически в 2 раза.

Было также показано, что в исследованиях с более длительным периодом наблюдения влияние депрессии было менее выраженным, что может указывать на роль депрессии как продромального состояния при развитии деменции. Примечательно, что когнитивные нарушения могут быть основным симптомом депрессии у пожилых пациентов; данное явление известно как псевдодеменция.

РЕКОМЕНДАЦИИ

В настоящее время имеющиеся данные не достаточны, чтобы рекомендовать применение антидепрессантов для снижения риска когнитивных нарушений и/или деменции.

В соответствии с руководствами ВОЗ, взрослым, страдающим депрессией, необходимо лечение медикаментозными методами и/или психологическая помощь.

12. ЛЕЧЕНИЕ НАРУШЕНИЙ СЛУХА

Нарушения слуха распространены в пожилом возрасте. Данное состояние находится на четвертом месте по числу лет нетрудоспособности во всем мире (ВОЗ, 2012); нарушения слуха встречаются у каждого третьего человека в возрасте старше 65 лет, при этом число случаев ежегодно растет. Однако влияние нарушений слуха часто недооценивается как самими пациентами, так и на уровне популяции.

Нарушения слуха оказывают значительное влияние на функциональное состояние, социальное и эмоциональное благополучие. Снижение слуха мешает общению пациентов с другими людьми, что может приводить к чувству фрустрации, изоляции и одиночества. Таким психоэмоциональным изменениям особенно подвержены пожилые люди ввиду других факторов, связанных с возрастом (низкий уровень активности, ограничения возможностей передвижения, смерть супруга и жизнь в одиночестве).

Нарушения слуха также связаны с повышенным риском снижения когнитивных способностей и развития деменции. Недавно был проведен мета-анализ данных проспективных когортных исследований, который показал, что риск развития УКР и болезни Альцгеймера при нарушениях слуха увеличивается почти в три раза. Мета-анализ, проведенный Комиссией журнала Lancet по предотвращению и лечению деменции, показал, что нарушение слуха увеличивает риск развития деменции практически в 2 раза. Нарушения слуха и когнитивные нарушения или деменция, как по отдельности, так и в сочетании, влияют на функциональное состояние и степень потребности в уходе. Поэтому вмешательства, направленные на лечение нарушений слуха, могут значительно улучшать различные аспекты жизни у пожилых людей.

РЕКОМЕНДАЦИИ И ДРУГАЯ ИНФОРМАЦИЯ

В целях своевременного выявления и помощи при потере слуха пожилым людям следует проводить скрининг состояния слуха с последующим предоставлением слуховых аппаратов при необходимости.

• Необходимо повышать информированность населения о проблеме нарушений слуха в пожилом возрасте и положительных эффектах слухопротезирования посредством выявления случаев заболевания среди населения и ведения просветительской работы.
• Медицинским работникам следует знать о важности скрининга состояния слуха у пожилых пациентов и регулярно спрашивать своих пациентов о состоянии слуха. Рекомендовано проведение аудиологических и отоскопических обследований и тестов с использованием шепота.
• Слухопротезирование является предпочтительным методом лечения нарушения слуха у пожилых людей, так как оно позволяет минимизировать влияние этих нарушений на повседневную жизнь.